Declaro que he leído, comprendido y evacuado dudas respecto del Programa B15 y que me han sido explicados en lenguaje claro y comprensible los alcances, objetivos, beneficios esperados, riesgos, molestias y efectos adversos previsibles en su ejecución (crisis curativa). En tal sentido, he accedido a información escrita explicativa del Programa B15 en el sitio web www.mdb15.com (Documento: Introducción al Programa B15), interpretando debidamente la misma y los riesgos que conlleva realizar el Programa B15, comprendiendo que los resultados del Programa B15 dependen de cada persona, y su situación particular.

Declaro que he sido informada/o y que comprendo que tres de cada diez personas pueden experimentar transitoriamente un agravamiento de sus síntomas durante los primeros días del Programa B15, incluyendo cefaleas severas y cansancio. Declaro que he sido informada/o y que he comprendido que una de cada quinientas personas que realizan el Programa B15 puede percibir una desmejora en su estado general de salud. Declaro que he sido informado/a que para poder realizar el Programa B15 es necesario hacer una previa evaluación clínica de laboratorio y estudios, realizado por un médico, para descartar causas orgánicas de los síntomas por los cuales comienzo dicho programa.

Reconozco y acepto que he sido informada/o que antes de comenzar con el Programa B15 debo analizar y evaluar con un médico las siguientes cuestiones y que NO ES RECOMENDABLE Y NO DEBO realizar el Programa B15 si se encuentran presentes las mismas:

• 
  Antecedentes de algún trastorno alimentario (bulimia y/o anorexia) y/o trastorno obsesivo compulsivo, ya que, en personas con estos antecedentes, al ser una dieta restrictiva, podrían generarse obsesiones alimentarias como la ortorexia.
• 
  Si mi peso se encuentra por debajo de los parámetros de referencia (IMC: índice de masa corporal).

Al respecto, declaro que he consultado previamente a un médico, quién ha descartado el padecimiento de cualquiera de las patologías enunciadas con anterioridad y cualquier sospecha de haberlas transitado en el pasado.

Declaro que me ha sido sugerido realizar un Test para descartar enfermedad celíaca antes de comenzar el Programa B15, si sospecho que puedo padecer alguna enfermedad celíaca o se cumplen alguno de los siguientes criterios:

• 
  Antecedentes familiares de primer grado de enfermedad celíaca;
• 
  Síntomas de tipo Síndrome de Intestino Irritable con diarrea o alternante;
• 
  Neuropatía Periférica;
• 
  Dermatitis Herpetiforme;
• 
  Enfermedad inflamatoria intestinal;
• 
  Anemia Ferropénica;
• 
  Diarrea crónica;
• 
  Artritis no caracterizada;
• 
  Estomatitis aftoide recurrente;
• 
  Pancreatitis crónica;
• 
  Déficit de IgA Sérica;
• 
  Distensión abdominal crónica;
• 
  Síntomas relacionados con gases;
• 
  Pubertad retardada;
• 
  Hepatitis autoinmune;
• 
  Psoriasis
• 
  Malnutrición/déficit de minerales-vitaminas (vitamina d, b12, b6, folato, zinc, selenio, calcio);
• 
  Linfoma o adenocarcinoma de intestino delgado;
• 
  Menopausia precoz;
• 
  Tiroiditis de Hashimoto;
• 
  Diabetes Mellitus Tipo 1;
• 
  Pérdida de peso no explicada;
• 
  Osteoporosis (sobre todo fuera de menopausia);
• 
  Abortos espontáneos;
• 
  Artritis Reumatoidea CBP;
• 
  Esteatorrea Alteración no explicada de hepatograma;
• 
  Infertilidad no explicada;
• 
  Nefropatía por IgA;
• 
  Síndrome de Turner.
• 
  Trastorno alimentario (bulimia y/o anorexia);
• 
  Trastorno Obsesivo Compulsivo;
• 
  Pesar menos que lo recomendado conforme mi edad y estatura.

Presto mi conformidad libre y voluntaria para participar en el denominado “Programa Bienestar en 15 días” (Programa B15) a cargo del Dr. Facundo Pereyra, a través de un grupo de WhatsApp arancelado a tal fin. Declaro que he sido debidamente informado/a que el consentimiento que por este acto emito es revocable hasta el momento que se inicie mi participación en el Programa B15 y que puedo abandonarlo en cualquier momento. Reconozco que he sido acompañado/a en la explicación y redacción del presente consentimiento informado, que comprendo perfectamente su contenido, que estoy satisfecho/a por la información recibida, que han sido evacuadas mis dudas y que he podido tomar una decisión respecto del Programa B15 y de los procedimientos que se realizarán en el marco de este.